Relación: Alopecia Post Covid 19

REVISIÓN EN LA LITERATURA Y EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE RECUPERACIÓN Y TRATAMIENTO CAPILAR

Introducción.

Alopecia y Covid. El brote repentino del coronavirus en 2019 (SARS-CoV-2) en Wuhan, China, rápidamente se convirtió en una pandemia global. Marcó por tercera ocasión la introducción de un coronavirus altamente virulento en la sociedad, afectando no solo al sistema de salud, sino también a la economía global. Este ha provocado un aumento repentino y significativo de hospitalizaciones por neumonía atípica con afección multiorgánica (9, 18).

Se propaga principalmente de persona a persona a través del contacto cercano (a menos de 6 pies). Existe evidencia de que, bajo ciertas condiciones, personas con COVID-19 podrían haber contagiado a otras personas que se encontraban a más de 6 pies de distancia. Estos contagios ocurrieron dentro de espacios cerrados con ventilación inadecuada y en ocasiones, la persona infectada respiraba con intensidad, por ejemplo, al cantar o ejercitarse (CDC).

Cabe destacar que los individuos portadores del virus pre sintomáticos y asintomáticos también pueden ser transmisores potenciales, de acuerdo a lo emitido por la OMS y referido en varios artículos (CDC, 18).

Epidemiologia.

Los contagios por COVID 19 incrementaron en al menos 72 países. Hasta la fecha se han reportado 121, 405,000 contagios y 2, 809,000 muertes a nivel mundial Agencias regionales, de medios locales, Oxford Coronavirus Govermment Response Tracker, Reuters).

En México se estiman 2, 175, 462 contagios y 195, 908 decesos, relacionados con COVID 19. (Agencias regionales, de medios locales, Oxford Coronavirus Govermment Response Tracker, Reuters).

La mediana de edad de los pacientes hospitalizados varía entre 47 y 73 años, y la mayoría de las cohortes tienen una preponderancia masculina de aproximadamente el 60%. Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, del 74% al 86% tienen al menos 50 años (18).

Las personas con enfermedades crónico-degenerativas (p. ej., enfermedades cardiovasculares y diabetes, enfermedades hepáticas o renales) y con inmunodeficiencia tienen un alto riesgo de desarrollar un cuadro clínico grave por COVID-19.

Un dato importante en la infección por COVID19, es la disparidad de género, en un análisis de casos de individuos infectados, realizado por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de China, el primer país afectado, muestra que la tasa de mortalidad era mayor en los hombres (2,8%) que en las mujeres (1,7%), esto se debe probablemente a factores genéticos y ambientales como se explicara más adelante (1).

Fisiopatología.

Se ha clasificado dentro del género Betacoronavirus (subgénero Sarbecovirus), perteneciente a la familia Coronaviridae. Se trata de un virus encapsulado con ácido ribonucleico (ARN) de cadena sencilla en sentido positivo, cuyo genoma consta de 30 kb. El virus dispone de un mecanismo de corrección de ARN que mantiene la tasa de mutación relativamente baja. El genoma codifica proteínas no estructurales (algunas de ellas indispensables para formar el complejo replicasa transcriptasa), cuatro proteínas estructurales (espícula (S), envoltura (E), membrana (M) y nucleocápside (N)) y proteínas presuntamente accesorias. Para penetrar en la célula, el virus se acopla a un receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2). Similar a otros virus de ARN, se caracterizan por una variabilidad genética significativa y una alta tasa de recombinación, lo que les permite adaptarse e infectar nuevos Hospederos (4, 10, 15).

Al inicio de la infección, el SARS-CoV-2 se dirige a las células del epitelio nasal, bronquial y a los neumocitos, a través de la proteína estructural viral espiga (S), que reconoce como su receptor a la enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE2) (18).

La proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2), presente en la célula huésped, promueve la captación viral, escindiendo a ACE2 y activando la proteína (S) de SARS-CoV-2, que media la entrada del coronavirus en las células huésped (18).

ACE2 y TMPRSS2 se expresan en las células diana del huésped, particularmente en los neumocitos tipo II (18).

Se ha demostrado que la presencia de enlaces O-glicosídicos junto al sitio de escisión promueve la infección. La inserción de una prolina en la unión entre S1 y S2 antes del sitio de inserción de 12 pares de bases da como resultado la adición de enlaces O-glicosídicos en serinas y treoninas (S673, T678 y S686) que flanquean el sitio de escisión, únicos del SARS-CoV-2. Los enlaces O-glicosídicos pueden crear un dominio tipo mucina, que protege epítopos o residuos clave en la proteína S de SARS-CoV-2. Varios virus utilizan este dominio como escudos de glicanos para inmunoevasión (10).

Dado que la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), el principal receptor celular del SARS-CoV-2 se expresa en las células epiteliales gastrointestinales humanas, se cree que la diseminación viral en el tracto

gastrointestinal y la transmisión fecal – oral es altamente plausible. Además, los receptores ECA2 también se encuentran en el miocardio, riñones, hígado y sistema nervioso central (15, 18).

Como se mencionó previamente el receptor principal del coronavirus es la ECA2, sin embargo, se une a dos lectinas de tipo C expresadas en células dendríticas, DC-SIGN y LSIGN y al receptor DPP4. Estás se hallan en diversos tipos celulares, como las células epiteliales bronquiales no ciliadas, células epiteliales alveolares y las células endoteliales de los vasos sanguíneos (4, 16).

El receptor DPP4, este se encuentra en células epiteliales del riñón, intestino delgado, hígado, páncreas y próstata, así como en leucocitos activados (4).

Durante la fase aguda de la enfermedad se produce liberación de citoquinas y quimiocinas responsables del efecto patogénico; fueron identificadas por científicos norteamericano y son: IL1B, IL1RA, IL2, IL4, IL5, IL6, IL7, IL8 (también conocido como CXCL8), IL9, IL10, IL12p70, IL13, IL15, IL17A, Eotaxin (también conocido como CCL11), FGF2 básico, GCSF (CSF3), GMCSF (CSF2), IFNγ, IP10 (CXCL10), MCP1 (CCL2), MIP1A (CCL3),

MIP1B (CCL4), PDGFB, RANTES (CCL5), TNFα y VEGFA. La producción de estos productos químicos desencadena lo que se conoce como una “tormenta de citoquinas”(4).

Factores genéticos.

Se ha reportado que existen varias causas que influyen en la infección por SARS-CoV-2, entre ellas los factores genéticos juegan un rol importante.

Un análisis de asociación de genoma completo ha ayudado a identificar las variantes genéticas que se asocian a manifestaciones de mayor gravedad de COVID-19 y ha concluido que estas se encuentran en los cromosomas 3 y 9, según un estudio publicado en The New England Journal of Medicine (NEJM), en el que han participado investigadores del Servicio de Neumología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, todos miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (5).

En particular, se han encontrado alteraciones genéticas en el locus 3p21.31, del cromosoma 3, y en el locus 9q34.2, del cromosoma 9. “Las formas más graves de COVID-19 se asocian a variantes genéticas en los cromosomas 3 y 9. En el cromosoma 3 se localizan genes que codifican algunas proteínas implicadas en la adhesión del coronavirus a las células del epitelio alveolar, mientras que el cromosoma 9 está localizado el gen que determina el grupo sanguíneo del sistema ABO (5,6).

Al respecto, los investigadores han observado que existe una asociación significativa entre grupo sanguíneo A y un peor pronóstico de la COVID-19; mientras que en los pacientes del grupo 0 el riesgo está disminuido” (1, 6)

  • Cromosoma 3.

En estudio de asociación, se identificó un grupo de genes en el cromosoma 3 probablemente asociados con un cuadro clínico grave relacionado con COVID 19; se reportó como un locus de riesgo de insuficiencia respiratoria posterior a la infección por SARS-CoV-2 (5)

La señal de asociación máxima cubría un grupo de seis genes (SLC6A20, LZTFL1, CCR9, FYCO1, CXCR6 y XCR1), en 3p21.31, varios de los cuales tienen funciones que son potencialmente relevantes para Covid-19 (5).

Uno de los genes candidatos es SLC6A20, la proteína codificada por este gen es un miembro del subgrupo de transportadores con sustratos no identificados dentro de la familia de transportadores acoplados a Na + y Cl. Este interactúa funcionalmente con la enzima convertidora de angiotensina 2, el receptor de la superficie celular del SARS-CoV-2 (5).

Esta región, además contiene genes que codifican receptores de quimiocinas, incluido el receptor de quimiocinas CC 9 (CCR9) y el receptor de quimiocinas CXC 6 (CXCR6), el cual regula la ubicación específica de las células T CD8 de memoria que se encuentran en el parénquima pulmonar, secundaria a la respuesta inmune sostenida de las vías respiratorias secundaria a distintos patógenos, incluidos los virus de la influenza. Los genes flanqueantes (por ejemplo, CCR1 y CCR2) también tienen funciones relevantes, y se necesitarán más estudios para delinear las consecuencias funcionales de las asociaciones detectadas. Los resultados preliminares del Covid-19 Host Genetics Consortium incluyen asociaciones sugerentes dentro del mismo locus en el cromosoma 3p21.31, que apoyan considerablemente estos hallazgos (5).

  • Cromosoma 12.

Un haplotipo de neandertal en el cromosoma 12 protege contra la enfermedad grave en la pandemia actual de SARS-CoV-2. Está presente en las poblaciones de Eurasia y América, se estima una frecuencia de portador

>50%. Las variantes ancestrales del locus Neandertal OAS pueden haber conferido cierta ventaja para los humanos modernos en toda Eurasia, quizás debido a una o muchas epidemias que involucran virus de ARN, especialmente dado que se ha descubierto que el haplotipo neandertal protege al menos contra tres virus de ARN (virus del Nilo Occidental, virus de la hepatitis C, SARS-CoV). Apoyando esta noción, las simulaciones han demostrado que el haplotipo neandertal OAS ha estado bajo selección positiva en humanos modernos. Sorprendentemente, la proteína OAS1 codificada por el haplotipo OAS del humano moderno tiene menor actividad enzimática que la codificada por el haplotipo neandertal. Esto puede haber sido ventajoso en algún

momento de África, porque las mutaciones de pérdida de función del locus OAS1 se han producido en numerosas ocasiones entre primates, lo que sugiere que el mantenimiento de la actividad de OAS1 es costoso para un organismo. Se puede especular que, cuando los humanos modernos encontraron nuevos virus de ARN fuera de África, la mayor actividad enzimática de las variantes ancestrales que adquirieron a través de interacciones genéticas con los neandertales puede haber sido ventajosa (19).

Curiosamente, existe evidencia de que el haplotipo OAS similar al neandertal puede haber aumentado recientemente en frecuencia en Eurasia, lo que sugiere que la selección puede haber afectado positivamente al locus OAS derivado del neandertal en el último milenio. Los estudios futuros de restos humanos de épocas históricas aclararán si esto ocurrió y cuándo (19).

  • Sistema del antígeno leucocitario humano (HLA).

Algunos polimorfismos de los HLA podrían estar asociados con la mortalidad de pacientes con COVID-19.

El antígeno leucocitario humano (HLA) es uno de los sistemas antigénicos más polimórficos. Un análisis in Silico reveló que entre todos los genotipos HLA ‐A, ‐B y ‐C conocidos con afinidad para unirse a todos los péptidos del SARS ‐ CoV ‐ 2, HLA ‐ B * 46: 01 tiene el menor número de sitios de unión de péptidos para el SARS ‐ CoV ‐2, lo que significa que las personas con este alelo pueden ser principalmente susceptibles a COVID ‐ 19. Por el contrario, se encuentra que HLA ‐ B * 15: 03 puede presentar los péptidos del SARS ‐ CoV

‐ 2 que están muy conservados y son comunes entre los coronavirus humanos con mayor capacidad, lo que significa que puede permitir la protección cruzada basada la inmunidad de las células B (15, 16).

  • Sistema de grupos sanguíneos (ABO).

La creciente evidencia sugiere que los grupos sanguíneos ABO pueden desempeñar un papel en la inmunopatogénesis de la infección por SARS-CoV-2; los individuos con grupo O son menos propensos a tener un resultado positivo al realizarles la prueba; mientas que el grupo sanguíneo A confiere una mayor susceptibilidad a la infección y propensión a la enfermedad grave. El nivel de evidencia que respalda una asociación varía desde pequeños estudios observacionales hasta análisis de asociación de todo el genoma (6).

Los antígenos del sistema sanguíneo ABO son oligosacáridos que se expresan en los glóbulos rojos y otros tejidos (en particular, el endotelio). Existen varias hipótesis para explicar las diferencias en la infección. Por ejemplo, los anticuerpos anti-A y / o anti-B (por ejemplo, presentes en individuos del grupo O) podrían unirse a los antígenos correspondientes en la envoltura viral y contribuir a la neutralización viral, previniendo así la infección de la célula diana. El virus del SARS-CoV-2 y las proteínas espiga (S) del SARS-CoV pueden estar unidas por isoaglutininas anti-A (por ejemplo, presentes en individuos del grupo O y del grupo B), que pueden bloquear las interacciones entre el virus y la enzima convertidora de angiotensina-2, evitando así la entrada a

las células epiteliales pulmonares. Las variaciones asociadas al tipo ABO en la actividad de la enzima convertidora de angiotensina-1, los niveles de factor von Willebrand (VWF) y el factor VIII también podrían influir en los resultados adversos, especialmente en los individuos del grupo A que expresan niveles altos de VWF (6).

En conclusión, el grupo O puede estar asociado con un menor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y el grupo A puede estar asociado con un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 junto con una enfermedad grave. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos y mecanicistas para verificar varias de las asociaciones propuestas. Sobre la base de la solidez de los estudios disponibles, no hay datos suficientes para orientar la política en este sentido (6,7).

  • Diferencias de la infección por SARS-CoV-2 en mujeres y hombres.

Una de las hipótesis más aceptadas refiere que en el cromosoma X, hay una cantidad considerable de genes relacionados con la función del sistema inmune y la regulación de ACE2, a continuación, se explica brevemente su asociación (1, 15, 16).

Regulación de la expresión de los genes ACE2 y TLR7 en el cromosoma X (1).

Tanto ACE2 y algunos otros genes reguladores inmunitarios como TLR7 se encuentran en el cromosoma X. Se informó que el gen ACE2 escapa en gran medida a la inactivación del cromosoma X en la mayoría de los tejidos de las mujeres.

Por lo tanto, el gen ACE2 se expresa en un nivel relativamente alto (más de la mitad) de su alelo ubicado en el cromosoma X (Xp) o X materno (Xm) paterno inactivado aleatoriamente, en comparación con su contraparte en el cromosoma X activo. El gen ACE2 solo se expresa a partir del cromosoma X (Xm) materno activo en los varones, ya que no está presente en el cromosoma Y.

La expresión del gen ACE2 también está regulada por los estrógenos en las mujeres y los andrógenos en los varones. También puede estar regulado por otras hormonas sexuales. Como resultado de la regulación de las hormonas sexuales, la proteína ACE2 está presente en niveles más altos en la mayoría de las células de los varones en comparación con las mujeres. Por tanto, la expresión de ACE2 depende de las hormonas sexuales y puede no estar regulado por la inactivación de X en las mujeres (1).

Por el contrario, el gen TLR7 está sujeto a la inactivación aleatoria del cromosoma X en las mujeres, por lo que solo se expresa en un nivel mucho más bajo (mucho menos de la mitad) de su alelo ubicado en el cromosoma X inactivado aleatoriamente, en comparación con el otro alelo en el activo. Sin embargo, su expresión puede no estar regulada por hormonas sexuales. Por lo tanto, tiene un mayor nivel de expresión en las mujeres debido a la expresión adicional del gen TLR7 del cromosoma X inactivado, en comparación con los varones (1).

Manifestaciones clínicas.

El tiempo promedio desde la exposición hasta el inicio de los síntomas es de 5 días, y el 97.5% de las personas que desarrollan síntomas lo hacen en 11. 5 días aproximadamente (18).

Los síntomas habituales de COVID-19 incluyen:

fiebre (83 a 98%), tos (59 a 82%), dificultad para respirar (19 a 55%) y dolor muscular (11 a 44%), que son similares a los del SARS y el MERS (18).

Algunos pacientes pueden cursar con odinofagia, rinorrea, cefaela y confusión unos días antes del inicio de fiebre, lo que indica que la fiebre es un síntoma crítico, pero no la única manifestación inicial de la infección.

Otros síntomas no clásicos pueden ser lo gastrointestinales, como nausea, vómito y diarrea (9,18)

Las alteraciones en el olfato y el gusto se han reportado en 64% a 80% de los pacientes. La anosmia y/o ageusia pueden ser el único síntoma de presentación en aproximadamente el 3% de los pacientes y algunos autores refieren que en estos pacientes el cuadro puede ser de menor gravedad (3, 9, 18).

Tabla 1

Síntomas observados en varias cortes de pacientes.

 Guan et al. (40)Chen et al. (28)Shi et al. (67)Huang et al. (47)Yang et al. (29)
Pacientes (n) 108199214152
Fiebre 473 (44%)82 (83%)18 (86%)41 (98%)46 (89%)
Disnea 205 (19%)31 (31%)9 (43%)22 (54%)33 (64%)
Tos745 (69%) 81 (82%)15 (71%)31 (76%)40 (77%)
Esputo 370 (34%)3 (14%)11 (27%)
Rinorrea 53 (5%)4 (4%)5 (24%)3 (6%)
Dolor de garganta153 (14%)5 (5%)
Cefalea 150 (14%)8 (8%)2 (10%)2 (5%)3 (6%)
Diarrea 42 (4%)2 (2%)1 (5%)1 (2%)
Nausea/Vomito55 (5%)1 (1%)2 (10%)2 (4%)
Mialgia164 (15%)11 (11%)6 (12%)
Tomada de COVID10 Diagnosis and managment: a comprehensive review

Complicaciones y secuelas.

Las complicaciones y secuelas secundarias a COVID-19, aún no son del todo entendidas, sin embargo, afectan considerablemente la calidad de vida de los pacientes.

Cabe destacar, que el virus afecta a múltiples órganos y sistemas, como son:

  • Cardiovascular: miocarditis
  • Respiratorio: anomalías en la función pulmonar.
  • Renal: lesión renal aguda
  • Dermatológico: erupción cutánea, alopecia.
  • Neurológicos: anosmia, ageusia alteraciones del sueño, dificultad para concentrarse, problemas de memoria.
  • Psiquiátricos: depresión, ansiedad, cambios de humor. (CDC)

Entre las complicaciones más comúnmente reportadas se encuentran:

Fatiga, dificultad para respirar, tos, artralgias, dolor en tórax; dificultad para concentrarse (a veces denominada “niebla mental”), depresión, mialgias, cefaleas, fiebre intermitente, taquicardia (CDC).

Actualmente, no está claro cuántas personas afectadas necesitan hospitalización. Entre los pacientes hospitalizados, alrededor del 10-20% ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el 3-10% requiere intubación y el 2-5% muere (18).

Diagnóstico.

Detección de SARS-CoV-2 en personas sintomáticas El uso de técnicas moleculares basadas en la detección de genoma viral de SARS-CoV-2 en muestras respiratorias en la actualidad, RT-PCRrt, es el gold-standard para el diagnóstico de personas sintomáticas con sospecha de COVID-19 (9, 18).

Existe controversia sobre el rol de las personas presintomáticas y asintomáticas en la transmisión de SARS- CoV-2 a escala poblacional, el tamizaje generalizado de personas asintomáticas a través de pruebas moleculares no resulta una estrategia eficiente, en especial en escenarios de alta demanda. Es importante destacar, que la presencia de una prueba molecular negativa en contactos estrechos asintomáticos de un caso confirmado en ningún caso puede implicar el no cumplimiento estricto de los 14 días de aislamiento preventivo y monitoreo de síntomas. El uso de métodos directos de diagnóstico en circunstancias como esta conlleva a un consumo de recursos injustificados, que pueden ser destinados a asegurar el aislamiento preventivo y

seguimiento del paciente para monitoreo de la aparición de síntomas. Por tal motivo, la utilización de técnicas moleculares en la utilización de moleculares en el marco de evaluaciones prequirúrgicos, prepartos, derivaciones y traslados, y distintos tipos de estudios, debe ser cuidadosamente balanceada a fin de garantizar:

  1. la disponibilidad de las pruebas para la confirmación diagnóstica, 2) el uso eficiente de la tecnología y 3) la adecuada interpretación del resultado, sobre todo la prueba no detecta SARSCoV-2 (Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2) (3, 9, 18).

Un resultado negativo de esta prueba bajo una sospecha clínica alta, implica la necesidad de repetir la prueba

Diagnóstico molecular.

  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Siempre que sea posible, las presuntas infecciones activas por SARS-CoV-2 deben analizarse mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (AAN), como la rRT-PCR. Los ensayos de amplificación de ácidos nucleicos deben tener como diana el genoma del SARS-CoV-2 (3, 18, Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2).

La detección de ARN del SARSCoV-2 basada en la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa a partir de muestras respiratorias (p. Ej., Nasofaringe) es el estándar de oro para el diagnóstico.

Las muestras de vías respiratorias inferiores, como líquido de lavado broncoalveolar, son más sensibles que las muestras de las vías respiratorias superiores.

Sin embargo, la sensibilidad de las pruebas varía con el momento de la prueba en relación con la exposición. Un estudio estimó la sensibilidad en 33% 4 días después de la exposición, 62% el día de inicio de los síntomas y 80% 3 días después del inicio de los síntomas (18, Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2).

En un estudio de cohorte de una población italina de la localidad de Vo Euganeo, realizado por el Dr. Lavezzo y cols. En 2020, mostró que alrededor del 50-75% de las personas con resultados positivos de RT-PCR (muestra: frotis faríngeo) permanecían asintomáticos, mientras que otros desarrollaban síntomas leves similares a una gripe y un pequeño porcentaje (aproximadamente 10% de todos los pacientes sintomáticos) cursaban con disnea y neumonía intersticial grave (3, 9, 18, Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2)

  • Pruebas basadas en detección de antígenos (PDR-Ag).

La mayoría de las PDR-Ag de la COVID-19 se basan en un método de inmunodetección de tipo sándwich y emplean un formato de prueba de inmunocromatografía de flujo lateral, fácil de usar, y habitual en las pruebas del VIH, el paludismo y la gripe.

Las PDR-Ag suelen consistir en un cartucho de plástico con pocillos para la muestra y el tampón, una tira de matriz de nitrocelulosa con una línea de prueba en la que se han inmovilizado anticuerpos específicos contra los complejos antígeno de interés-anticuerpo conjugado y una fila de control en la que se han inmovilizado anticuerpos específicos contra los anticuerpos conjugados.

En el caso de las PDR del SARS-CoV-2, con frecuencia, el analito que se desea detectar es la proteína de la nucleocápside del virus, preferencia que se explica por su abundancia relativa. Por lo general, en el kit comercial se suministran todos los materiales necesarios para realizar la prueba, incluidos los de la toma de muestras, con la excepción del temporizador.

Tras obtener la muestra respiratoria y aplicarla a la tira de prueba, el operador interpreta los resultados en un plazo de entre 10 y 30 minutos con o sin la ayuda de un instrumento lector.

Las PDR-Ag del SARS-CoV-2 que cumplan los requisitos mínimos de rendimiento de una sensibilidad ≥80% y una especificidad ≥97% en comparación con un análisis de referencia basado en pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, pueden utilizarse para diagnosticar la infección por el SARS-CoV-2 en una serie de entornos en los que no se disponga de PAAN o estas carezcan de utilidad clínica debido a la tardanza de los resultados. Deben realizarlas operadores capacitados ateniéndose estrictamente a las instrucciones del fabricante y en el plazo máximo de 5 a 7 días desde el comienzo de los síntomas Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2).

  • Pruebas serológicas disponibles para la detección de anticuerpos

Ya se dispone de pruebas comerciales y no comerciales que miden los anticuerpos aglutinantes (inmunoglobulinas totales (Ig), IgG, IgM, y/o IgA en diferentes combinaciones) utilizando diversas técnicas, entre ellas el inmunoensayo de flujo lateral (IFL), el ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) y el inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLIA). Tiene una sensibilidad del 88.7% (85-91%); mientras que la especificidad es de 90.7% (84-95%) (9, Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2)

Estudios de gabinete.

  1. Estudios de laboratorio.

Las anomalías de laboratorio más comunes.

Reportadas en pacientes hospitalizados por neumonía secundaria a COVID-19 son: leucopenia (9–

25%) o leucocitosis (24-30%), linfopenia (63%) y niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa (37%) (9).

Marcadores de inflamación.

Los reactantes de fase aguda como la procalcitoninca y la Proteína C reactiva (PCR), han obtenido especial atención en algunos estudios de pacientes con COVID.19, dado a su correlación con un riesgo incrementado a desarrollar un cuadro clínico grave y la mortalidad de los pacientes (9, Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2).

Young y col. observó un nivel promedio de PCR de 1.1 mg / dL en pacientes con saturación normal de oxígeno (SatO2) y de 6.6 mg / dL en pacientes hipoxémicos.

Además, Ruan et al.observó una correlación entre la PCR y la mortalidad.

También se informó un aumento de troponina en 7% de los pacientes que murieron posteriormente a causa de miocarditis fulminante. La troponina parece ser un fuerte indicador pronóstico de mortalidad (9).

Finalmente, se evidenció que los niveles de dímero D y ferritina estaban generalmente altos en pacientes hospitalizados (9).

  • Estudios de imagen.

Hallazgos radiológicos.

Los Hallazgos típicos en la tomografía computarizada (TC) de personas con COVID-19 se observan opacidades en vidrio esmerilado, particularmente en los lóbulos periféricos e inferiores, así como múltiples áreas de consolidación bilaterales lobulillar y subsegmentarias, especialmente en pacientes que se encuentran en UCI. Se encontró que el número de segmentos pulmonares involucrados estaban relacionados con la gravedad de la enfermedad (9).

Los hallazgos atípicos de la TC incluyeron derrame pleural (alrededor del 5%), masas, cavitaciones y linfadenopatías; por tanto, éstos podrían sugerir diagnósticos alternativos (9).

En un estudio, el período de tiempo desde la aparición de los síntomas a la tomografía computarizada inicial, se encontró que el 56% de los pacientes que presentaron síntomas dentro de los 2 días previos tenían imágenes de TC normales (9).

La sensibilidad parece ser alta en pacientes con RT-PCR positiva (86-97% en diferentes estudios de casos, excepto en paciente con síntomas no respiratorios (alrededor del 50%) (9, 18, Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2).

En cuanto a la radiografía de tórax convencional, la sensibilidad es menor en alrededor del 59% (9). El ultrasonido se ha utilizado como herramienta de diagnóstico en un número muy limitado de casos.

La ecografía tiene una muy baja especificidad y, a pesar de verse afectado por factores como la gravedad de la enfermedad, el peso del paciente y habilidad del operador, la sensibilidad estimada es del 75% aproximadamente (9).

Alopecia POST COVID

Una de las secuelas recientemente descritas es la alopecia post COVID -19, sin embargo, aún hay poca información y los mecanismos no son del todo comprendidos.

En el caso de la alopecia androgénica, algunos autores han planteado la posibilidad de que se emplee como un factor de riesgo, dado que algunos pacientes con esta entidad desarrollan un cuadro clínico más grave.

En ese apartado se explicarán generalidades de la alopecia, así como las hipótesis que se han planteado para tratar de explicar su asociación con SARS-Cov-2.

La alopecia se define como la disminución o pérdida de cabello, localizada o generalizada, temporal o definitiva de cualquier tipo u origen. Es importante tratar de integrar un diagnóstico con el fin de orientar y brindar un adecuado tratamiento individualizado a los pacientes, dado que no todas las alopecias presentan la misma evolución y pronóstico. Debe considerarse que hasta el momento no existe una cura para la alopecia (14).

Para comprender uno de los mecanismos por los cuales se puede producir la alopecia es necesario repasar el ciclo del cabello.

Ciclo del cabello.

El crecimiento normal del cabello ocurre a nivel del folículo piloso en un ciclo de 3 fases:

1.- anágena: crecimiento activo de 2 a 7 años, fase durante la cual el cabello se produce de forma continua a través de la división y crecimiento de células epidérmicas especializadas productoras de queratina que rodean una papila dérmica en la base del folículo piloso;

2.- catágena, una transición de 1 a 2 semanas y fase de involución, durante la cual el folículo piloso se contrae como resultado de la apoptosis y el bulbo piloso asciende hacia la superficie de la piel, pierde sus vainas radiculares que anclan la cabello en su lugar, (cabello en estado de reposo);

3.- telógena, una fase de reposo de 12 semanas durante la cual el cabello viejo tiende a caer. Al final de la fase telógena, las células germinales del cabello están metabólicamente activas, el folículo una vez más comienza a crecer para formar un nuevo bulbo piloso, que se convierte en la fuente de un nuevo cabello.

En promedio en el cuero cabelludo normal, al menos el 90% de los cabellos están en fase anágena, el 1% en catágena y el 9% en telógena. La base de la alopecia androgenética en los hombres es una disminución progresiva de la densidad de los cabellos terminales (gruesos y pigmentados) y un aumento competidor en la densidad de vello (corto, fino, no pigmentado) (14).

Tipos de alopecia.

  • Cicatrizal: se debe a causas físicas, quemaduras traumatismos, cicatrices. Puede ser secundaria a tumores, cáncer; infecciones (sífilis, piodermitis, tiñas del cuero cabelludo.
    • No cicatrizal: se incluye a la alopecia areata, androgénica, efluvios, tricotilomanía (14).

Alopecia androgenética.

Como se mencionó previamente, la alopecia androgénica, se ha propuesto como un posible marcador de riesgo en pacientes con COVID-19, para un mejor entendimiento del mecanismo posiblemente asociado, es conveniente explicar las bases de esta entidad.

La alopecia androgenetica (AGA) o calvicie con patrón masculino es el tipo más común de pérdida progresiva de cabello. El riesgo de presentarla es 4 veces menor en asiáticos y afroamericanos en comparación con caucásicos (2).

El fenotipo clásico se caracteriza por pérdida constante de cabello en las regiones bitemporales del cuero cabelludo, seguida de una pérdida difusa en la región frontal. Una variedad de esta entidad implica la alopecia del vértex (2).

En la más forma grave de alopecia androgenética en los hombres, el cabello puede estar presente en forma de anillo alrededor de la cabeza en las regiones temporal, parietal y occipital del cuero cabelludo (2).

La progresión de la alopecia se clasifica con mayor frecuencia por las 7 categorías de la Escala de Hamilton- Norwood, que asiste al diagnóstico y seguimiento de la caída del cabello. Cabe mencionar que la caída del cabello no sigue el mismo patrón en todos los individuos (2).

Epidemiología.

La edad media de aparición de la AGA es cerca de los 30 años, afectando al 30-40% de hombres adultos. La incidencia de AGA muestra una variación entre distintas etnias: en varones caucásicos, la prevalencia es aproximadamente del 80% a los 70 años; en cambio, en coreanos, la prevalencia a la misma edad es del 54,3% (2).

Se ha observado que posterior a la pubertad, el aumento de los andrógenos circulantes aumenta el riesgo de desarrollar AGA en aquellos hombres genéticamente predispuestos (2).

Aproximadamente el 30% de los hombres caucásicos con AGA estarán afectados a la edad de 30 años, el 50% a los 50 años, y el 80% a los 70 años de edad (2).

Fisiopatología.

En la AGA la miniaturización progresiva del folículo piloso resulta en la estructura similar a la de un vello y por consiguiente la alteración de la dinámica de los ciclos capilares: la duración de la fase anagena decrece progresivamente mientras que la fase telogena incrementa. Actualmente se ha establecido que los andrógenos están implicados en estos cambios, principalmente la dihidrotestosterona (DHT), un metabolito biológico activo de la hormona testosterona, sintetizada en próstata, testículos, folículos pilosos y glándulas suprarrenales por la enzima 5 alfa-reductasa tipo II (2, 11, 12, 14).

Sin embargo, actualmente se considera que la pérdida del cabello es una entidad multifactorial causada por interacción entre los genes y el ambiente (epigenética).

Como se mencionó previamente la genética juega un rol importante en el desarrollo de la AGA; numerosos estudios han identificado alteraciones en el receptor de los andrógenos, cuyo locus se encuentra en el cromosoma X; el receptor EDAR2 también se ha asociado (2).

Gen receptor de andrógenos.

El gen del receptor de andrógenos (RA) se encuentra en el brazo largo del cromosoma X (qX 11-12). El RA se divide en ocho exones con una longitud de 2730 pares de bases. La secuencia que codifica el dominio N- terminal se encuentra en el exón 1. El dominio de unión al ADN se codifica en los exones 2 y 3. La región bisagra se codifica en el exón cuatro. El dominio C-terminal se distribuye en los exones 4 al 8 (2, 11, 12, 14).

El primer exón contiene dos repeticiones de trinucleótidos que codifican una secuencia poliglutamina y otra poliglicina. La secuencia de poliglutamida está codificada por el triplete CAG y la de poliglicina por el tracto GGN (12).

El número de repeticiones del triplete CAG varía en los individuos sanos entre 8 y 35 repeticiones (2, 12).

Se han descrito más de 1,000 mutaciones diferentes en el gen RA; siendo el factor de transcripción más frecuentemente mutado en el humano. Sólo muy pocas mutaciones se han identificado en el extremo N- terminal del receptor. Las mutaciones en este gen se han asociado a enfermedades como la insensibilidad a la acción de los andrógenos, la atrofia muscular bulboespinal -Enfermedad de Kennedy y al cáncer de próstata Algunas de las mutaciones identificadas se asocian con cambios funcionales en la expresión del RA por lo que se piensa que ciertas variantes de este gen pudieran ser responsables de las alteraciones observadas en la AGA (2, 12, 14).

Otros factores como la exposición a la luz UV, el tabaco, la malnutrición, la contaminación, etc., generan especies reactivas de oxígeno y citosinas proinflamatorias que conllevan a estrés oxidativo y, por lo tanto, pérdida del cabello.

Recordando

Variante: cualquier cambio en la secuencia de ADN.

Polimorfismo: variante genética que se encuentra en la secuencia de ADN, que se encuentra con una frecuencia >1%; cuando una variante es <1% se denomina mutación (actualmente variante patogénica).

Tratamiento.

Hasta el momento existen dos medicamentos aprobados por la FDA y las asociaciones de restauración capilar: minoxidil al 5% y finasteride al 1% (14).

Minoxidil es un vasodilatador, anteriormente utilizado como antihipertensivo, sin embargo, en grandes cortes de pacientes se observó que causaba eventos vasculares cerebrales, por lo que su uso se prohibió en varios países, sin embargo, diversos estudios demostraron que utilizando este medicamento como loción en una concentración del 5% estimulaba el folículo piloso y era benéfico en pacientes con alopecia.

Finasteride: 1 mg, este medicamento inhibe a la enzima 5 alfa-reductasa, responsable de la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, la cual causa destrucción de la matriz del folículo piloso; si bien Finasteride se ha utilizado en el tratamiento de hiperplasia prostática benigna, es recomendable en varones en quienes se indica dicho tratamiento, realizar el screening de cancer de próstata, dado que puede disminuir los niveles del antígeno prostático y dar falsos negativos, cuando existe una patología prostática.

Las nuevas terapias de estimulación capilar como mesoterapia, plasma rico en plaquetas (PRP), factores de crecimiento derivados de células madre (AAPE), gimnasia capilar que incluye el uso de aparatología, citosinas inyectables, terapia laser con nivel bajo, han mostrado resultados prometedores, en la estimulación, fortalecimiento y reestructuración capilar.

Alopecia androgénica y Alopecia post COVID -19.

La alopecia androgenética induce una disminución de la densidad del cabello; es un signo clínico interesante que valdría la pena probar como un predictor válido de vulnerabilidad, ya que es una evidencia irreversible y acumulativa del aumento de la expresión de andrógenos a lo largo de los años.

Su expresión androgénica está directamente relacionada con la vulnerabilidad, un espectro que va desde la resistencia a la susceptibilidad y podría utilizarse para predecir la gravedad de la enfermedad y transmisibilidad. Curiosamente, al evaluar las tasas de mortalidad y la gravedad en múltiples estudios epidemiológicos, tienden a seguir un patrón que se relaciona con los niveles esperados de testosterona en la población. Al igual que en otras enfermedades, la gravedad puede verse afectada por la predisposición genética.

Los niveles de andrógenos, combinado sinérgicamente con la vulnerabilidad secundaria al envejecimiento podría explicar la gravedad general y la mortalidad observada en la población (12, 14, 18).

Varios estudios han demostrado que la sensibilidad a los andrógenos se asocia con los polimorfismos de longitud del trinucleótido CAG en el primer exón del gen del receptor de andrógenos. Dependiendo la longitud del trinucleotido CAG, puede predisponer a los hombres para desarrollar alopecia androgenética, acné y piel grasa, cabe aclarar que la longitud de expansión del repetido en estos casos no es tan grande. Del mismo modo, se cree que el repetido CAG de menor longitud en el gen del receptor de andrógenos puede estar asociada con un cuadro clínico más grave y mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 (12, 14, 17).

Una observación interesante que apoya esta teoría es la tasa de mortalidad desproporcionada observada en pacientes estadounidenses con COVID-19. Los afroamericanos, como grupo étnico, tienden a llevar una expansión más corta del repetido CAG en el gen del receptor de andrógenos (Bennett et al., 2002). Por lo tanto, los polimorfismos en el receptor de andrógenos podrían ser un factor muy importante en la vulnerabilidad étnica (17).

En cuanto a la mayor tasa de mortalidad y enfermedad grave entre los pacientes varones adultos y la extremadamente baja tasa de mortalidad entre los prepúberes, pueden deberse a la acción de los andrógenos en tejidos diana, como el pulmón. Además, se han realizado estudios y experimwentos in vivo en ratones, basados en el sexo y las diferencias en la vulnerabilidad en la infección por SARS-CoV, debido a la acción de los andrógenos (17).

Un análisis preliminar en hombres hospitalizados debido a COVID-19 reveló una incidencia muy alta de alopecia androgenética en comparación con lo que se esperaría en la misma población. Las vías de señalización asociadas a los andrógenos, en COVID-19 tienen múltiples puntos de control para dianas terapéuticas, que incluyen medicamentos que se utilizan rutinariamente en la práctica clínica para la terapia de entidades hiperandrogénicas como alopecia androgenética, acné, pubertad de inicio temprano, hirsutismo y quimioterapia para cáncer de próstata (12, 14, 17).

El Dr. Gabrin fue el primero en proponer el uso del epónimo “signo de Gabrin” para identificar visualmente a los pacientes con mayor riesgo de padecer síntomas después de la infección por COVID-19. (coronavirus disease 2019 Yusuke Miyazato).

En otro estudio se analizó la frecuencia de alopecia androgénica en hombres y mujeres hospitalizados por COVID-19. Se reportó que la prevalencia de hombres caucásicos era del 31% al 53%, mientras que, en las mujeres, la mayor prevalencia de AGA informado (con evaluación dermatológica) fue del 38% en pacientes de 69 años. El 57% de mujeres de 69 años fueron diagnosticadas con AGA. Estos resultados indican que una proporción considerable de personas hospitalizadas por COVID-19 con un cuadro clínico grave en los centros hospitalarios tienen AGA (17).

La hipótesis del COVID-19 mediado por andrógenos la gravedad requiere validación en estudios más amplios.

Pero ¿qué beneficio tendría el tratamiento médico para la alopecia androgénica en los pacientes con COVID- 19?

El papel de los medicamentos anti-andrógenos profilácticamente o después infección por SARS-CoV-2 todavía se desconocen, sin embargo, los mecanismos de infección por SRAS proporcionan pistas importantes para el desarrollo de terapias. Por ejemplo, el primer paso necesario para la infección del virus SARS-CoV-2 se basa

en las proteínas espiga (S) y su relación TMPRSS2. TMPRSS2 como se explicó en apartados anteriores, se expresa en la superficie de los neumocitos tipo II. Aunque se ha encontrado que otras proteasas activan las proteínas espiga in vitro, sólo la actividad de TMPRSS2 se considera esencial para la entrada del virus y su replicación en el huésped infectado (17).

Las terapias con antiandrógenos incluyen análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (degarelix, goserelina, leuprolida, leuprorelina, nafarelina), que detienen la secreción de la hormona luteinizante (LH) e inducen la castración química (17).

La testosterona se considera la principal hormona androgénica y su producción es inhibida por ketoconazol, un inhibidor de la esteroidogénesis. Dutasterida y finasterida, son inhibidores de la enzima 5- alfa- reductasa que sintetiza la dihidrotestosterona, el andrógeno intrínseco más potente, a partir, de la hormona testosterona. Los inhibidores de los receptores de andrógenos pueden ser esteroideos (abiraterona, ciproterona, nomegestrol o espironolactona) o no esteroideos (apalutamida, bicalutamida, darolutamida, enzalutamida, flutamida o nilutamida) (17).

Los bloqueadores de TMPRSS2 incluyen bromhexina, camostat y nafamostat (17).

Efluvio telógeno.

Es una de las causas más frecuentes de consulta por pérdida de cabello. El cabello puede exacerbar su caída considerablemente, al peinarse y con el lavado. Es provocado por distintas patologías o fenómenos fisiológicos que provocan el paso prematuro de los cabellos de la fase anágena a la telógena. Se produce entre los 3 a 6 meses posterior a la causa que lo origina (11).

Tabla 2. Causas de efluvio telógeno

Embarazo
Enfermedad febril severa sistémica (fiebre tifoidea, neumonia, pielonefritis aguda)
Dietas severas
Estrés severo
Fármacos: betabloqueadores (propanolol), antiinflamatorios no esteroidales (indometacina), antiartríticos (allopurinol, penicilamina), anticonvulsivantes (carbamacepina, ácido valproico), psicotrópicos (litio), esteroides, anticonceptivos orales, inhibidores tiroideos (propiltiouracilo), misceláneos (retinoides, cumarínicos, cocaína, anfetaminas).
Tomada de: alopecias Revista médica clínica de los Condes

En un estudio, se reportó un paciente con COVID-19 y efluvio anageno probablemente relacionado. El paciente fue tratado con esteroides sistémicos y respondió a dosis bajas, además presento urticaria y erupción maculopapular (11).

En otro estudio, se investigó la duración de los síntomas persistentes y el inicio tardío de secuelas, incluyendo alopecia en pacientes que fueron dados de alta del Centro Nacional de Salud y Medicina (NCGM) después de la recuperación de COVID-19. La alopecia androgenética estuvo presente en la mayoría de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y el efluvio telógeno agudo se asoció con la infección; sin embargo, la alopecia como síntoma de inicio tardío no se ha notificado en otros artículos hasta la fecha. El segundo hallazgo importante de este estudio fue que el 24.1% de los pacientes con COVID-19 presentaron alopecia 58. 6 días (media, SD 37.2) después de la infección, y la duración media de la alopecia post covid fue de 76.4 días (11).

La alopecia se observa con frecuencia en otras infecciones postvirales, como enfermedad por el virus del Ebola y dengue. Sin embargo, hasta el momento se desconoce el mecanismo exacto en pacientes que padecieron COVID-19. Cabe mencionar que los resultados de este estudio estuvieron sujetos a varias limitaciones.

En primer lugar, se basó en entrevistas al paciente y, por lo tanto, podría haber sido objeto de sesgo de recuperación. Segundo, los que tenían síntomas más graves podrían haber sido menos propensos a responder a las llamadas telefónicas. En tercer lugar, este fue un estudio de un solo centro con un tamaño de muestra pequeña. Finalmente, algunos pacientes todavía tenían síntomas prolongados en el momento de la entrevista (11).

Encanecimiento, alopecia y COVID.

El encanecimiento y la AGA se asociaron previamente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, un factor de riesgo conocido de mal pronóstico para COVID-19.

El estrés agudo podría llevar a que el cabello se vuelva gris debido al rápido agotamiento de células madre de melanocitos. Sin embargo, el encanecimiento y el efluvio telógeno deben de ser investigados como posible secuela en pacientes con COVID-19 (8).

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